尊敬的_______老师：
我是_____________班学生，我叫__________，因____________________________事情需请假，我家住在______________________________，联系电话________________。
出行方式：□家长接送 □自己打车 □骑自行车 □步行
离校时间：_____________，返校时间：_____________。
班主任签字：_____________年级主任签字：_____________
请假人：______________
_________年____月____日